ΔΗΛΩΣΗ ΕΠΙΣΧΕΣΗΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ

Τ… ……………………………………………………………………

(Ονοματεπώνυμο, ειδικότητα, βαθμός)

(κατοίκου .........................................................................................................)

 

ΠΡΟΣ

Το Ν.Π.Δ.Δ. με την επωνυμία "Γενικό Νοσοκομείο................

......................... ",

όπως αυτό εκπροσωπείται νόμιμα από τον Διοικητή και Πρόεδρο του ΔΣ.

------------------------ --------------------------

 

Σας είναι γνωστό, ότι μου οφείλετε δεδουλευμένες εφημερίες
Μηνός………………. έτους ………που ανέρχονται σε ……………ευρώ περίπου
Μηνός………………. έτους ………που ανέρχονται σε ……………ευρώ περίπου
Μηνός………………. έτους ………που ανέρχονται σε ……………ευρώ περίπου
Μηνός………………. έτους ………που ανέρχονται σε ……………ευρώ περίπου

συνολικού ποσού ……………………. Ευρώ περίπου.

Με τη παρούσα και εν όψει του γεγονότος ότι:

1) το παραπάνω ποσό είναι απολύτως αναγκαίο για την αντιμετώπιση των
βιοτικών μου αναγκών και
2) η μη τήρηση των κανόνων υγιεινής και ασφάλειας στην εργασία μου
επαπειλεί την υγεία και την προσωπική μου ασφάλεια.

Σας ΔΗΛΩΝΩ

Ότι από την…. / … /2010 προβαίνω σε επίσχεση της εργασίας μου, μέχρι
πλήρους αποπληρωμής του οφειλόμενου ποσού και της ακριβούς τήρησης των
όρων υγιεινής και ασφάλειας στην εργασία μου.

Με επιφύλαξη κάθε νόμιμου δικαιώματός μου
……………………………………………………
(Τόπος) (Ημερομηνία)

Ο/Η Εργαζόμεν___ ιατρός
υπογραφή